“如果没有器官捐献者，这一切都是不可能的。我每天都在感念他的慷慨行为，并将继续努力保持最佳的健康状态，以尊重我获得的器官。”
——首位接受循环系统死亡后的捐献者的器官，并完成三重移植的患者Anthony Donatelli
现代医学的进步使得器官移植成为了挽救生命的重要手段。然而，长期以来，器官短缺一直是一个严重的问题。为了解决这个挑战，医学界提出了一种新的器官捐献方法，而这种新的捐献方式在近期引发了伦理、法律和医学界的广泛讨论——我们是否该重新定义死亡？以及应该允许何种形式的器官捐献？
一场史无前例的手术
安东尼·多纳泰利（Anthony Donatelli）是两个孩子的父亲。2021年，39岁的他被诊断出患有AL淀粉样变性。这是一种起源于骨髓并会导致组织和器官中异常蛋白质积聚的罕见疾病，它无法治愈，但在某些情况下，骨髓移植是一种可能的选择。
不幸的是，当安东尼确诊时已是疾病晚期，不仅他的肾脏已经衰竭，需要靠血液透析才能维持生命，他的肝功能也出现了问题，每周需要引流两次腹水。最要命的是，检测显示，他的心脏也已是强弩之末。医生预计，安东尼最多还有一年的时间。
不过，加州大学圣地亚哥分校健康中心决定展开一场史无前例的手术来挽救安东尼的生命——为安东尼进行心脏、肝脏、肾脏三种器官的移植，并且这些器官全部来自于一位循环系统死亡后的捐献者（DCD，donor after circulatory death）。这种方法需要从因心脏停止跳动而死亡的住院捐献者身上取出器官。以前，这些器官因死亡过程中遭受的损伤，将无法被用于移植。而现在，利用一种名为胸腹部常温局部灌注（NRP，Normothermic Regional Perfusion）的技术，医生们可以恢复循环系统死亡患者的器官功能，这将大大增加来自于DCD的器官的可用性。
2022年2月15日后，安东尼成为了世界上第一个从DCD那里获得心脏、肝脏和肾脏，并成功完成移植手术的人。这场手术被分为两天进行，第一天，安东尼首先接受了心脏移植手术，供体肝脏和肾脏则保留在灌注泵上以保持其功能。在心脏手术完成后，安东尼立即接受了肝脏移植手术。由于肾脏可以在灌注泵上安全保存长达36小时，安东尼在完成心脏、肝脏移植手术后便被送往重症监护室进行休整，以便恢复体力接受后续的手术。第二天，他回到手术室完成了最终的肾脏移植。加州大学圣地亚哥分校健康中心的心脏病专家Marcus Urey博士表示：“能为患者提供第二次生命的机会，我们感到非常荣幸。”
两个月后，安东尼便恢复到可以出院的水平了。他开始通过练习瑜伽、游泳和冲浪来恢复力量。现在，安东尼又可以和他的孩子一起做木工、在地板上玩摔跤了。“之前有过一些非常艰难的日子，但每一天都在变得更好，”安东尼说道，“我无法告诉你我有多幸运。”
器官捐献新方法带来的伦理挑战
自1954年首次器官移植手术成功以来，器官移植手术的数量在几年内就完成了爆发性的增长。仅在美国，每年就有超过10万名患者等待着新的器官来拯救他们生命。然而，可用于移植的器官数量一直以来都供不应求。在美国，平均每天有17位患者在等待新器官的过程中死去。
通常来说，几乎所有被捐献的器官都来自于已被判定为脑死亡的患者——他们的大脑由于严重受伤或发生其他灾难性的情况后不再具有任何功能，包括自主呼吸的能力。但这些患者的器官可以通过一些支持性的医疗设备来维持其功能。
而安东尼的成功案例让医学界看到了基于新的NRP技术后，来源于DCD的器官能够发挥出巨大的潜力——一些外科医生表示，这些来源于DCD的心脏有望使现有心脏移植手术的数量增加30%。
事实上，早在1990年代，医生们就对这类潜在的捐献者们产生了兴趣。这类患者在严重的疾病或事故后保留了一些大脑活动，在血液循环停止时会被宣判死亡。这通常是因为他们的家人们认为他们已经不可能恢复到有意义的生命状态后，选择为其撤下生命维持设备。这类患者的肺、肝脏和肾脏等器官实际上是完好的，如果移植到需要的患者身上，还是可以发挥功能的。
最初，这类器官移植手术并不常见，而近年来，使用DCD捐献的器官的移植手术开始猛增。据统计，目前全美约有四分之一的用于移植的肾脏是来自于DCD。尽管一些国家对这种新的器官捐献策略持支持态度，但也有一些国家依然保持谨慎，尤其是当NRP技术被应用于心脏移植时——这意味着患者在被宣告死亡后，人工设备将使心脏再次开始跳动。一些医生认为，这干扰了患者正常死亡的过程，是不道德的。
纽约大学兰贡医疗中心（NYU Langone Health）的心脏移植外科主任Nader Moazami博士对这一说法并不认同，他表示：“当心脏停止跳动时，我们说‘死亡时间，凌晨5点20分。’事实上，死亡是一个过程，而不是一个时间点。”此外，现代的精密设备已经可以使人在死亡数小时后依然能恢复心跳，但这并不意味着他还“活着”。
▲Nader Moazami博士（图片来源：NYU Langone Health官网）
此前，Moazami博士也曾进行过类似的手术，并且是美国首个采用NRP技术的医生。他将一名没有希望恢复的晚期肝病患者的心脏移植给了另外一名急需心脏的患者。这名捐献者一直处于昏迷不醒的状态，尽管他并没有脑死亡，但也只能依靠呼吸机活着。他的家属在做出为其移除生命维持设备的艰难决定后，同意将他的器官进行捐献。
按照惯例，无论是否进行器官捐献，医生都会等待5分钟，以确保患者的心脏不会再次自发跳动后，才会宣判其死亡。但在这次移植手术中，患者在被宣判死亡后，便被立即交给了负责器官复苏和移植的医疗小组。他们将这名捐献者从躯干连接到大脑的血管夹住以阻止血液流向大脑，然后将他的身体重新连接到提供循环含氧血液的设备上，使心脏再次开始跳动。最终，移植手术成功挽救了一个生命。
另一位同样支持并亲自完成过此类手术的医生——贝勒大学（Baylor University）医学中心的腹部移植外科医生兼生物伦理学家Anji Wall博士表示：“归根究底，捐献者已经死亡了，你所做的并不能使他们复活。”
这类捐献手术引起了激烈的伦理争论，但对于活下来的器官受赠者来说，这拯救了他们的生命，而对希望进行捐献的捐献者本人及其家属来说，这一举动尊重了他们的决定。
移植手术结果优异，越来越多地区开始支持NRP-DCD
2020年，英国剑桥皇家帕普沃斯医院（RPH，Royal Papworth Hospital）的一个团队公布了一项为期五年的单中心、回顾性、配对、观察性临床队列研究的结果。该研究比较了NRP-DCD心脏移植手术和脑死亡后捐献（DBD，donation after brain death）心脏移植手术这两种方法的30天及1年患者存活率。结果显示，与传统的DBD心脏移植相比，DCD心脏捐献使该医院的整体心脏移植手术增加了48%（DCD手术79例，DBD手术164例），而在患者存活率方面，在30天（DCD手术为97%，DBD手术为99%）或1年（DCD手术为91%，DBD手术为89%）的时间点上均没有显示出差异。也就是说，来源于DCD的心脏捐献将大大增加可以从心脏移植中受益的患者数量。
RPH的心胸外科医生Stephen Large先生表示，该研究虽不是随机试验，但这些结果对于NRP技术的验证来说已经非常好了。2021年9月，Moazami博士也宣布了同类试验的好消息——他进行手术的前8例NRP-DCD心脏受赠者都还存活着。
2021年早些时候，作为全球最大的最大的心脏移植中心之一，范德比尔特（Vanderbilt）大学心脏移植中心也启动了自己的NRP计划，并在2022年完成了40例使用NRP技术的心脏移植手术。该中心的心脏移植主任Ashish Shah博士表示，全国各地都有想要捐献心脏的人，而他们的工作就是，找到一种好方法来好好利用这些器官。
这项技术使得更多患者能够更快获得可用的器官，包括那些原本可能会在等待供体器官的过程中死去的患者。除心脏移植外，NRP技术在其他器官移植领域也造成了巨大的影响。
加州大学圣地亚哥分校（UCSD）利用NRP技术，使来源于60岁以上捐献者的肝脏也可被用于器官移植。此前的一项研究表明，使用NRP技术不仅可以使来源于DCD的肝脏移植手术的胆道并发症减少，还能提高来源于DCD的肝脏的存活率，并能使来源于较年老捐献者的肝脏被成功移植。
多项研究并行，试图打消伦理疑虑
尽管对于NRP技术，越来越多的地区开始持接受态度，但伦理问题始终是该技术被广泛推广前需要解决的难题。一些临床医生们不仅考虑到使已死亡捐献者的心脏重新跳动存在着的伦理问题，还有该技术在恢复器官时是否会使大脑重新“复活”的问题。相比于重启心脏，重启大脑的潜在可能使得医生们对使用这项技术更为慎重。
2019年，英国暂停了针对心脏移植的NRP-DCD手术，但依然支持进行肝脏和肾脏的此类手术。因为尽管进行此类手术时会夹紧从躯干部位连接到大脑的血管，但在进行心脏移植手术时，医生们发现一些细小的连接着大脑的动脉依然会有约为正常血流速率7%（50 ml/min）的血液在流动，而医生们无法确认这是否会使大脑“复活”。相比之下，肝脏或肾脏移植手术由于血管被夹住的位置在腹部较低的位置，因此能够到达躯干部位以外的血液微乎其微，造成此类伦理问题的可能性不高。
为了打消这个疑虑，加拿大西部大学重症监护和器官捐献方面的专家Marat Slessarev博士及其同事开展了多项研究。首先是一项针对危重患者进行的生命维持设备移除前后大脑皮层活动的前瞻性记录研究。该研究共纳入了8名可分析的患者，结果显示，这些患者一但脱离了维生设备，随着血压降低到一定的水平以下，在他们的心脏停止跳动之前（中位时间为78秒），他们的脑电图就不再活动了。也就是说，这些患者在循环系统死亡前，大脑就已经死亡了。尽管需要在更大规模的多中心研究中对这些发现进行确认，但Slessarev博士表示，希望通过这项研究以帮助提高利益相关者对DCD的信任。
不仅如此，为了证实NRP技术不会造成伦理上的负担，来自丹麦的一个研究团队还在猪身上模拟了NRP心脏移植手术，并于2022年1月发表了研究成果。结果显示，当猪的循环系统被停止8分钟后再使用NRP技术重启其心脏功能，被夹紧的血管没有出现任何血液流动，并且脑电波监视器也没有显示出任何大脑活动的迹象。
同样的结果在人类中也得到了证实。Moazami博士近期使用超声技术对2例使用NRP技术的心脏捐献者进行了脑血流量的检查，也没有发现任何血流通过的迹象。英国的一个团队也表示，将在未来几个月内使用CT血管造影技术对NRP技术是否会使大脑中有血流通过进行查验。
当新技术走向更大的舞台，我们是否该重新定义死亡？
目前，关于NRP器官捐献的争论仍在继续，伦理问题和医学实证研究成果将继续引领这一领域的发展。在这一过程中，“是否需要重新定义死亡”是被讨论得最多的话题。
在美国的法律中，所有血液循环系统或所有大脑功能不可逆的丧失都符合死亡的定义。但现如今，在各种仪器的帮助下，即使在死亡数小时后也能使人的血液循环系统恢复，这将使得循环系统死亡的定义变得毫无意义。因此，一些伦理学家认为，死亡应该仅以脑功能的永久性丧失来进行定义，并积极敦促所有国家采用基于大脑的死亡定义。
虽然基于NRP技术的器官移植作为一种新的器官移植方式，仍然面临着伦理、法律和医学方面的挑战，但它也切实为解决器官短缺问题提供了一种可靠的解决方案。在未来，随着进一步的研究和讨论，我们有望找到合适的方法来确保基于NRP技术的器官移植手术在符合伦理的基础上具有安全性和可行性，最大限度地挽救更多的生命。同时，保护捐献者和捐献家庭的权益也是至关重要的，他们应该在决策过程中扮演重要的角色。希望通过各方充分的合作和持续的努力，我们能够看到在这一领域取得进一步的进展。
参考资料：
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