近日，礼来（Eli Lilly and Company）公司的葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体双重激动剂Zepbound（tirzepatide）获得美国FDA的批准，帮助肥胖或超重成年患者控制体重。在临床试验中，它可以将患者体重减轻高达20%以上。随着礼来公司的Zepbound和诺和诺德（Novo Nordisk）开发的Wegovy（司美格鲁肽）在安全、有效减轻体重方面的成功，减肥药物研发已经成为产业投入的热点之一。根据行业媒体STAT的统计，目前已经有约70款减肥疗法进入临床开发阶段。这些新一代减肥疗法中，靶向已经获得临床验证的肠道激素的疗法之外，在减肥同时保存肌肉组织的疗法正在得到越来越多的关注。
减肥疗法对健康的影响和潜在风险
已经获批的减肥疗法Wegovy和Zepbound在降低体重方面已表现出突破性的效果。而且，诺和诺德的临床试验结果显示，司美格鲁肽在降低体重的同时，也显著降低患者心力衰竭症状。由于肥胖与多种心血管和代谢疾病相关，针对肥胖的治疗有望降低多种疾病风险。
不过，随着Wegovy和Zepbound在减肥领域更为广泛的应用，它们的潜在风险也得到更多的关注。日前学术期刊《自然》上发表的一篇文章指出，研究显示，GLP-1受体激动剂的潜在副作用除了胃肠道反应之外，肌肉组织的流失也是行业关注的问题。
再生元首席科学官George Yancopoulos博士在接受行业媒体Endpoints采访时表示，目前减重的药物主要通过让人们停止进食而减轻体重。患者不仅会失去脂肪，还会失去肌肉。很多人的做法是，达到想要的体重减轻水平后，因为不喜欢服用药物而停止使用，体重又回升了。然而在减重时他们既失去了脂肪也失去了肌肉，体重反弹时他们恢复的只是脂肪，所以他们必须再次开始减重。如果你循环减肥，它会慢慢地改变你的身体构成，用脂肪替代肌肉。
在这种情况下，新一代减肥疗法除了提高减重效果，方便患者用药之外，降低潜在副作用，保存肌肉组织也成为研发的焦点之一。可喜的是，多款在研疗法已经在减脂而不减肌方面展现出可喜的效果，并且已经进入临床开发阶段。
减脂不减肌的创新作用机制
拥有多款获批和在研减肥疗法的礼来公司日前宣布，将斥资高达约19亿美元收购Versanis公司，囊获其在研疗法bimagrumab。Bimagrumab是一款潜在“first-in-class"的单克隆抗体，靶向激活素2型受体（ActRII）。ActRII是在脂肪和肌肉细胞中都表达的激活素受体。ActRII受体传导信号的活化会导致肌肉萎缩和脂肪组织中脂肪的累积，因此靶向此通路有望在驱动脂肪流失的同时，增加患者身体的肌肉组成。在一项为期48周的2期临床试验中，在带有2型糖尿病的过重或肥胖患者身上，与安慰剂相比，bimagrumab能够造成患者约22%脂肪质量的损失，并增加4.5%的无脂体重。
礼来公司预计在明年启动临床试验，评估bimagrumab与其它减肥疗法联用，在降低体重的同时保护肌肉组织的潜力。
Biohaven公司研发管线中的taldefgrobep alfa是一款肌肉生长抑制素（myostatin）拮抗剂和激活素1型受体抑制剂。肌肉生长抑制素是一种限制骨骼肌生长的天然蛋白质，肌肉生长抑制素抑制剂有望作为一种治疗策略，增强患者的肌肉质量和力量。Biohaven最初开发taldefgrobep alfa用于治疗脊髓性肌萎缩症。不过在健康志愿者中，它也显示出在降低脂肪的同时，增加肌肉质量的效果。
▲Taldefgrobep alfa在降低肌肉内脂肪的同时增加肌肉质量（图片来源：Biohaven公司官网）
目前该公司正在进行概念验证临床试验，评估taldefgrobep alfa在肥胖和超重人群中的效果。
Rivus Pharmaceuticals公司的在研疗法HU6是一种可控代谢加速器（Controlled Metabolic Accelerators，CMAs），这是一种有限度地激活线粒体解偶联（mitochondrial uncoupling）的创新方法，线粒体解偶联是机体调节和消耗能量的自然过程。通过将质子从线粒体膜间隙中运出，CMAs能促进糖和脂肪氧化的增加，同时维持三磷酸腺苷（ATP）的产生水平不变。激活这一过程会导致脂肪积累减少，并防止全身额外的脂肪积累。
▲CMAs能促进糖和脂肪氧化的增加，同时维持ATP的产生水平不变（图片来源：Rivus公司官网）
已经公布的2a期临床试验结果显示，在肝脏脂肪水平升高的肥胖参与者中，8周治疗后，HU6显著降低参与者的肝脏、腹部和全身脂肪，同时保持了骨骼肌质量，带来显著体重下降。近日，该公司宣布，HU6的2b期临床试验已经完成首位患者随机化。这一随机双盲，含安慰剂对照的临床试验将在约280名患有2型糖尿病的肥胖患者中评估HU6的效果。
Veru公司的在研疗法enobosarm是一款选择性雄激素受体调节剂（SARM），通过激活雄激素受体，它具有增加肌肉质量和生理功能，刺激脂质裂解和抑制脂肪生成的作用。该公司计划开展一项2b期临床试验，评估enobosarm与司美格鲁肽或tirzepatide联用，在降低体重同时保存肌肉质量的效果。
▲Enobosarm降低脂肪和提高肌肉和骨骼质量的作用机制（图片来源：Veru公司官网）
BioAge Labs公司的潜在“first-in-class”疗法BGE-105（azelaprag）是一款艾帕素（apelin）受体激动剂。艾帕素是一种锻炼激发分泌的多肽，它通过与骨骼肌、心脏、和中枢神经系统的相互作用调节新陈代谢，促进肌肉再生。1期临床试验结果显示，在65岁以上的需要严格卧床休养的健康老年人中，BGE-105显著防止肌肉萎缩并维持肌肉蛋白合成。该公司已宣布与礼来公司合作启动2期临床试验，评估BGE-105与tirzepatide联用治疗肥胖症的效果。
再生元公司首席科学官George Yancopoulos博士在访谈中也指出，将GLP-1受体激动剂和肌肉保护生物制品结合，可以导致更多的体重减轻，但几乎完全是脂肪的减少，这将为减肥疗法带来实质性的进步。
2023生物医药创新的亮点之一
日前著名风投机构Atlas Venture在2023年回顾报告中指出，未来肥胖症可能成为人数最多的适应症。而且治疗肥胖可以通过降低多种相关心血管和代谢疾病的风险，为全球公共卫生节省大量资源。在该公司的年度回顾中，肥胖症研发管线的发展是2023年医药领域创新的亮点之一，不但包括了多款靶向已经获得验证的作用机制的在研疗法，还有很多药物靶向新兴作用机制，包括CB1、GPR75、GPR40、TAS2R、D5D、MOGAT2和INHBE等创新靶点。
期待肥胖领域的研究能够持续蓬勃发展，改变社会对肥胖的认知偏见，使我们能更好地理解和支持那些在减肥这场艰难战斗中努力的人们。同时，也期盼相应疗法的研发能够取得更多突破，为那些真正需要药物辅助的肥胖患者提供更多的治疗选择。
