近日，57岁的张女士因连续一个月反复恶心呕吐，来到医院就诊。询问病史时，得知患者的儿子既往有肌营养不良、肾功能不全、血液透析病史，且儿子已故。在进行多学科联合会诊（MDT）时，血肌酐检测结果提示张女士肾功能不全，在消化内科对症治疗后，患者的消化道症状有所缓解，但肾功能始终未见恢复，甚至病情恶化。
由于患者肌酐升高不足3个月，考虑急性肾衰竭。B超引导下肾穿刺活检术，病理切片显示，患者为肾内形成结晶导致的肾小管损伤间质慢性炎。尤为罕见的是病理切片的结晶呈现褐色，这十分不寻常。结晶于偏振光下照射，结晶呈现黄色放射状，如同一朵盛放的“向日葵”，张女士确诊为2,8-二羟基腺嘌呤结晶沉积病。
2,8-二羟基腺嘌呤结晶沉积病（2,8-DHA）是由腺嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏引发的肾脏疾病，是常染色体隐性遗传病，此病极其罕见，全国病例文献仅寥寥数例。哈佛大学医学院仅接诊过一例，该病可以说是罕见病中的罕见病。
病因
2,8-二羟基腺嘌呤尿为常染色体隐性遗传，由腺嘌呤磷酸核糖转移酶（APRT）缺陷所致。APRT是将腺嘌呤转化为腺苷一磷酸的嘌呤补救酶。APRT缺乏，腺嘌呤被黄嘌呤氧化酶代谢为2,8-DHA，而2,8-DHA在水中形成结晶。
症状
患者多出现于酸性尿，此结晶为嘌呤代谢产物。患者可能在儿童时期出现复发性肾结石，但三分之二的患者直到40岁才发生。成人患者最常见肾结石，但慢性肾脏病（CKD）和急性肾损伤少见，不过也可能见到。患者可能表现为尿路感染。2,8-二羟基腺嘌呤在尿中几乎不溶解，形成结石，此种结石临床上非常少见。
诊断
2,8-二羟基腺嘌呤结石颜色呈现白色或者灰白色，粗糙、易碎、用普通结石分析方法不易与尿酸结石区分，故容易误诊。需要用紫外、红外光谱分析或X线衍射才可以确诊。
光镜：肾小管腔内、肾小管上皮细胞胞浆内和间质可见大量2,8-DHA结晶，HE和PAS染色结晶呈棕红色，银染呈黑色，三色染色呈蓝色，偏振光下可见双折射现象。肾间质结晶可引起间质炎症反应，可见异物巨细胞。结晶为单晶体或针状、棒状集束或菱形，也可能为扇形结晶。
光学显微镜图，似乎与亮氨酸结晶形态类似。
光学显微镜（a）及偏振光显微镜（b）对比图
光学显微镜结晶图
偏振光显微镜结晶图
2,8-二羟基腺嘌呤结晶沉积病的结石尿中结晶形态有一定的特征性，主要表现在
形态：多为褐色，呈特征性圆心状和放射形及球状，深色外圈轮廓和中间靶心状突起。偏振光下呈黑色“马耳他十字”现象。当看到这样的结晶是第一时间排除或确诊该罕见疾病。
鉴别要点：溶于氢氧化钾。
需要与亮氨酸结晶或一水草酸钙结晶、尿酸结晶进行形态学区分
治疗
2,8-二羟基腺嘌呤结晶沉积病治疗措施为低嘌呤饮食及口服别嘌呤醇。可使用XO抑制剂非布索坦（诱导，30mg；维持，10mg）治疗，可促使患者尿液中2,8-DHA晶体迅速消失，并改善其肾功能。本病例中的张女士参考哈佛大学医学院病例，给予的治疗方案为服用非布司他，服用药物后，许女士的情况明显好转，肾功能恢复，病情终于得到了控制。
参考文献：
1. Fogazzi GB. The urinary sediment an integrated view. 3rd edition. Elsevier, 2010.
2. Strasinger, Susan King. Urinalysis and body fluids/Susan King Strasinger, Marjorie Schaub Di Lorenzo; photography by Bo Wang [et al.]; illustrations by Sherman Bonomelli. — 5th ed.
3. de Liso F, Garigali G, Ferraris Fusarini C, Daudon M, Fogazzi GB. How to identify sulfamethoxazole crystals in the urine. Clin Chim Acta. 2016 Jan 15;452:106-8. doi: 10.1016/j.cca.2015.11.006. Epub 2015 Nov 7. PMID: 26554520.
4.张时民主编.实用尿液有形成分分析技术.人民卫生出版社.北京.2020
